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大病保险:中国式制度创新的故事

初昕 | 瞭望智库观察员

发布日期:2017-11-13

十九大宣示了中国共产党和中国人前所未有的自信。这种自信并不是抽象的,而是反映在治国理政、社会生活、民生保障的方方面面。

十九大宣示了中国共产党和中国人前所未有的自信。这种自信并不是抽象的,而是反映在治国理政、社会生活、民生保障的方方面面。

十九大前夕,世界最权威的医学期刊《柳叶刀》10月14日刊文称赞《中国“大病保险制度”创新值得借鉴》。医改是世界难题,被称为社会政策的珠穆?#20107;?#23792;。中国的大病医保,从2012?#26133;际?#28857;,目前已经覆盖了十多亿人口。而美国作为世界第一经济大国,已经为实现全民医保奋斗了将近一个世纪。2008年,中美几乎同时启动医改,时任美国总统奥巴马希望为4700万没有医保的人口提供保障,但至今尚未实现,特朗普上台后立即废除了奥巴马医改法案。

世界卫生组织总干事陈冯富珍表示,中国医改成为全世界医改的样板。中国不仅在高铁、基建等硬件领域有自身的优势,在推动改革、改善民生方面的优势也逐步体现了出来。尽管中国医改还有很长的路要走,但大病保险制度推行之快、覆盖之广、群众感受之深,已和美国形成了鲜明?#21592;齲?#20307;现了中国的制度优势,增添了中国道路的说服力。

一、问题导向,以人民为中心

说起大病保险,首先就要提到习近平总书记的要求:“人民对好美生活的向往,就是我们奋斗的目标”。这就是中国改革的基本方法论。

2009年,中共中央、国务院做出深化医改的部署,由孙志刚同志担任国务院医改办主任,专务医药卫生体制改革。新的医改办组成后,首先按照2009-2011年医改的总体部署,推进基本医保、基层医疗卫生机构建设、公共卫生服务均等化、建立基本药物制度等工作,取得了明显成效。

医改办在推进基层医改过程中发现,在看小病的问题基本解决后,因大病致贫、因大病返贫的问题还是比较突出,群众最关心还是看大病贵的问题。当时虽然有了基本医保和新?#22242;?#26449;合作医疗,但由于筹资水平有限,总的报销比例只有40%左右。如果患了特大疾病,家庭负担仍然会很重。为解决这个问题,主管部门迅速把为城乡居民出台大病保险提上了日程。

对中国这样一个发展中国家,能不能为居民提供较高水平的大病医保(美国?#26143;?#27809;有做到),很多人是怀疑的:大病保险的钱从哪里来?在基本医保之外再举办一个大病医保,交给谁来管理?由于大病的费用通常都很高,甚至是“无底洞”,如果出现财务风险怎么办?

面对这些顾虑,国务院医改办明确提出,实施大病保险是减轻人民就医负担的关键并下决心推动实施。

纵观当今各发达国家,英、法、德等国实现全民医保用了半个多世纪,美国至今没有全民医保。世界知名医改专家、哈佛大学教授William Hsiao(萧庆伦)说,美国是世界上医疗费用最高的国家,政府对利益集团的妥协退让,使得医改难?#28304;ゼ案?#26412;问题。同西方国家的医改受到党派政治、利益集团掣肘,不停“翻烧饼”相比,中国的改革能够从人民利益出发,集中力量办大事,迅速而?#20013;?#22320;推进。?#36739;嘍员齲?#20013;国具有明显的优势。

二、从群众中来,到群众中去

在基本医保的基础上再举办大病保险,也是一?#20013;?#20107;物。中国没有先例,世界上也没有现成方案。在这种情况下,中国共产党特有的群众路线和民主集中制的优势就发?#26144;?#26469;了。中国共产党有一支从基层摸爬滚打上来的队伍,他们善于调查研究,从群众中汲取智慧,也善于把基层分散的探索进行提炼,上升为科学的理论,再转化为群众自觉的行动。

当?#20445;?#35774;计大病保险方案,面临这几个难点:第一,谁出钱?政府?#20204;?#21543;,负担太重;?#32654;习?#22995;掏钱,又不符合改革的目标。第二,怎么报销?如何确定“大病”的保障范围,既能让群众受益,又风险可控。第三,谁来经办?大家都知道,商业保险的管理效率高,但是西方国家的事实表明,商业保?#23637;?#21496;追求利润,往往会拒绝?#20808;?#30149;?#23567;?#37325;大疾病的参保者,这恰恰和大病保障的目标相矛盾。

看来,大病保险似乎是一个无解的题目。

为了找到突破口,医改办开展了全国范围的大调研。凡是基层有新经验、新做法的地方,?#35760;?#33258;前去调研。经过调研,发?#21482;?#23618;探索大病保险的做法各不相同:有的从基本医保基金或者结余中切一部分,向商业保?#23637;?#21496;购买大病保险;有的让居民个人再多缴一定费用,投保商业保险;有的是政府机构直接经办,有的是商业保?#23637;?#21496;经办……

在上述各地的模式中,有的仅仅委托商业保?#23637;?#21496;经办,但是没有?#21592;?#38144;标准做出规定,群众难以受益。有的要居民额外缴费购买商业大病保险,这种做法是西方国家主流的模式,但会加重居民负担。因此,上述做法没有被采纳,而是强调在政府、商业保险、医院三者的博弈中,要通过制度设计,?#27809;?#32773;得到最大利益。例如,在调研中,一家保?#23637;?#21496;举例说,某位病人抗生素使用过量,公司在理赔时当即扣减其起付金额6000多元,医改办负责人立即表示,“这明明应该让医院受罚,现在却是病人承担了损失!监督方向不对”,并要求这种情况下不能“卡”病人,而是通过加强对医院的监督来解决。

经过在各种方案中反复比选、精心设计,集合各地做法的优点,全新的大病保险制度的框架和细节逐渐清晰起来。主要特点是,由基本医保基金及其结余中划出一部分,举办大病保险,大病保险的报销范围和标准等由政府确定,但委托商业保?#23637;?#21496;经办并对商业保?#23637;?#21496;进行?#32454;?#30417;管。

可以说,最后形成的模式,来自?#23548;?#20294;又高于?#23548;?#36825;也体现了中国改革顶层设计的意义:有集中统一的政治体制,同时又鼓励发挥地方的积极性。这样既可以充分开展政策试验,又能够博采众长,创造出新的制度。

经过精心的制度设计,大病保险制度从2012年8月起开始逐步推广,至今已覆盖10.1亿人,超过1100万居民直接受益,其中60%是农村居民。对于重特大疾病,实际报销比例达到70%至80%,能够有效?#33322;?#37325;大疾病患者的负担。加上医疗救助等政策,过去“一人得病、几代受穷”、“辛?#37327;?#33510;?#22841;】担?#24471;场大病全泡汤”的状况得到了极大改观。和推行家庭联产承包责任制、废除农业税一样,大病保险成为中国共产党得民心的重要法宝。基层干?#31185;?#36941;反映,农民有了大病保险,农村就稳定了,大病保险把习总书记的关心送到了广大农牧民的?#30446;?#19978;。

三、社会主义和市场机制的融合

大病保险是中国特色社会主义在走向新时代中孕育出现的,体现了新时代中国特色社会主义的基本方略。大病保险制度的精髓在于:既体现社会主义的公平正义原则,又发挥市场机制的作用,既提高了效?#35270;直?#20813;了西方商业保险存在的问题。这种制度的特点是:

——保障全体参保居民。大病保险不需要居民额外出?#20351;?#20080;,参加基本医保的全体城乡居民即自动参加大病保险,这相当于在基本医保基础?#24076;?#20877;加筑一层普惠性的商业保险。

——优先保大病。这回应了?#20064;?#22995;最迫切的需要,抓住了关键,抓住了民心。

——避免“灾?#30740;?#21307;疗支出”。“灾?#30740;?#21307;疗支出”是指超过家庭收入(扣除?#31216;分?#20986;)40%的医疗支出,而无论具体是什么疾病,这相比于基本医保是一大突破。

——扩大报销范围。大病发生的费用,往往?#23478;?#31361;破基本医保目录,实际报销比例只有40%-50%。大病保险的报销范围突破基本医保目录,治疗需要的合规费用均可报销,实际报销比例可?#28304;?#21040;70%以上。

——?#24335;?#30001;医保基金支出。优先使用医保基金结余和部分医保基金,不额外增加群众负担。

——商业保?#23637;?#21496;承办。大病保险由商业保?#23637;?#21496;承办,以发挥其机制灵活、服务规范的特点。同?#20445;?#21152;强对商业保?#23637;?#21496;的监管,报销范围、报销比例、核算办法等政策由政府制定。

在西方国家,商业保险往往容易成为全民医保的一种破坏性力量,其把收入高、身体好的“优质客户”挑选出来,而把负担重的?#20808;?#30149;残留给国家和社会,大量保险金转化为保?#23637;?#21496;的利润,而没有用于患者的报销。比如美国的商业保险行业就形成了巨大的利益集团,阻碍了政府发展基本医保、控制医疗费用的努力。而中国创造性地把基本医保和商业保?#38556;?#25509;融合起来,越来越多的国家认为,这种模式值得借鉴和推广。

以小见大,大病保险的例子,很好地?#25925;?#20102;社会主义市场经济的精髓——既发挥社会主义制度的优势,同时又发挥市场竞争在提升效率方面的作用。在中国共产党领导下,对制度进行顶层设计,既坚持社会主义基本制度,同时?#27835;?#25910;发达国家的优秀成果和现代化的管理手段,创造了一种崭新包容的发展模式。

四、政治优势与执行力

大病保险从试点到今天,正好是十八大到十九大的五年。大病保险制度取得明显成效的过程,也是十八大以来习近平总书记带领全党进行的“具有许多新的历史特点的伟大斗争”的一部分。正是坚持以人民为中心的发展理念、坚决反对腐败、加强党的建设,才能够扎实推动这样一项涉及十多亿人口的改革,这就是实实在在的制度自信。

从地方层面看,?#19981;?#30465;是我国推行基层医改的先行地区,推行改革初始正值全球金融危机之后,在经济下行压力下医改推进难度很大。而?#19981;?#30465;在全国率?#32676;?#20986;“把医改作为党的政治责任”和“一把?#26234;?#33258;抓”的口号,综合使用思想动员、包保责任制、督查督导、纪律检查、解?#20107;?#38592;、舆论宣传等手段,只用了几个月时间,就在全省基层医疗卫生机构逐步建立了公益性体制机制,实行了全新的药?#20961;?#36141;制度,整顿了药品流通领域的?#30097;?#22320;带,从而充分显示了中国制度和体制的执行力。

从中央层面看,在酝酿大病保险政策过程中,也曾有一些部门担心风?#23637;?#22823;,对动用基本医保基金的结余补偿大病患者和由商业保?#23637;?#21496;经办表示疑虑。?#28304;耍?#21307;改主管部门首先发挥改革“试点先行”的办法,通过试点,对成本和费用进行精确测算,验证了制度设计的准确性,再通过协调调动各部门,经过艰苦努力,最终促成了政策出台,覆盖了广大十多亿居民。

正如《柳叶刀》称赞中国大病保险的创新一样,中国的医改、中国的发展道路,都必须走一条新路才能胜利,也才能对人类有更大的贡献,这就是新时代、新思想的内涵。中国前进的浪潮浩?#39057;?#33633;,不可阻挡,大病保险作为时代大潮中的一股洪流,也在不?#38505;?#23556;出中国发展大势的光彩,实实在在体现着中国特色社会主义的优越性。

来源:瞭望智库

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